背景
在医生的职责范围内，慢性和姑息治疗的重要性正在迅速增加。在这种情况下，重要的是解决护理的四个方面：身体、心理、社会和精神。然而，医学生觉得没有足够的能力与患者讨论这些维度。为了弥合这一差距，开发并实施了一项新作业，学生在实习期间与慢性或姑息性患者谈论护理的四个方面。本研究报告了学生和教师使用基于设计的方法对这项作业的评估。

方法
使用混合方法，包括 a) 学生问卷，b) 学生焦点小组，c) 教师访谈，以及 d) 学生的书面反思。两名研究人员使用定性研究软件 (ALTLAS.TI) 对焦点小组、访谈和书面反思的定性数据进行了分析。使用SPSS 21.0对定量数据进行描述性统计。

结果
学生和老师重视与实际患者谈论护理的四个方面。阅读彼此的报告并提供同行反馈被认为是有价值的，尤其是在涉及疾病的多样性、患者应对方式和沟通技巧方面。学生们认为反思很有用，尤其是在小组中，而且只要不要太频繁。采访中提到了所有维度，但发现精神维度是最难讨论的。对书面反思的分析揭示了社会和精神层面之间的重叠。学生们非常关注疾病与患者日常生活的关系。

结论
在实习期间，医学生可以练习与慢性病患者或姑息治疗患者谈论护理的四个方面。由于格式的原因，它可以在现有的实习中实施，而无需额外的时间和精力。在老师的指导下反思、同伴反馈和小组讨论是重要的补充。

背景
不断增长的老年人口和不断进步的医学见解使慢性病和姑息治疗在医生的职责范围内更加突出。慢性病和姑息治疗的核心是整体方法。这种方法涉及护理的四个方面：身体、心理、社会和精神。提供这种整体护理带来了复杂的挑战。因此，重要的是医学生在进入专业环境之前获得必要的知识和技能，并学会与患者就护理的四个方面进行交流。对所有医学和护理专业的学生进行基本的姑息治疗培训一直是姑息治疗界的一个长期信条，如果它得到实施，卫生保健专业人员将为 COVID-19 大流行做好更充分的准备。医学生需要获得的能力最近已在教育框架中列出，但先前的研究表明，医学生在提出和讨论这四个维度时感到准备不足。他们的教育主要集中在一个维度——身体——同时允许其他维度被搁置一旁。
为了填补这一空白，我们开发了一项新作业，教学生与患者就护理的四个方面进行交流。这项作业是在现有的实习中实施的，在该实习中，学生会定期遇到慢性病患者。解决四个维度是一项复杂的任务。根据当前的教育原则，复杂的学习可以通过构成现实或真实任务的作业来支持。现实、真实的任务使学生能够整体地获得必要的知识、技能和态度。这反过来又促进了课程向工作场所的转移。本研究作业的真实性在于，学生要向在专业实践中遇到的真实患者提出关于护理的四个维度的问题。

同伴反馈和反思的原则在当代学习中也发挥着重要作用。反馈对于学习至关重要；它可以帮助学生认识到他们在知识、技能或态度上可能存在的不足。提供同伴反馈经验的学生增加了责任感。它还启动了一个主动和自我管理的学习过程。它可能是对职业精神的可靠评估，并有助于职业行为的发展。同时，学生通过考虑他人的工作来反思自己的工作。他们学会使用评估标准，然后将其应用到自己的工作中。反思自己表现的能力被认为对个人和职业发展至关重要。反思是医学课程的重要组成部分。它创造了对自我和情况的更好理解，因此可以通过这种理解来告知未来的行动。反思自己表现的能力被认为对个人和职业发展至关重要。反思鼓励学生更深入地思考他们作为医生的角色，促进专业成长和患者护理技能。最近的研究表明，关于困难患者互动的书面反思可以让学生探索情绪、动机和身份。
本文报告了基于教育原则的作业设计、其实施以及学生和教师的评估。评估试图回答以下问题：学生和教师如何评估一项作业，在该作业中，学生与慢性病患者就护理的四个（身体、心理、社会和精神）维度进行交流，相互提供同伴反馈并反思?

方法
使用了基于设计的研究 (DBR) 方法。这种方法围绕着教育设计，基于理论原则或设计指南以及各种利益相关者的意见。使用 DBR 方法的研究必须满足以下五个条件 [ 18]：首先，干预应该在学习正常发生的现实生活环境中实施。在这项研究中，我们在实习中实施了学习任务。在这种现实生活中，学生会遇到慢性病患者，有时还会遇到姑息治疗患者。其次，DBR 方法要求各个利益相关者都应参与进来。该作业由教学设计师、教师、教育研究人员和从业人员组成的团队开发。第三，干预的设计必须基于理论原则。这种干预基于真实任务、同伴反馈和反思的原则。第四，DBR 方法需要设计、评估和重新设计的连续循环。在这项研究中，我们评估干预以重新设计它。最后，它应包括混合方法评估。在这项研究中，应用了并发三角测量混合方法[19 ]，评价方法为问卷调查、学生焦点小组、教师访谈、反思报告分析。

环境
荷兰医学本科课程涵盖 6 年，分为两部分。前 3 年是学士学位，后 3 年是硕士学位，主要由实习组成。在马斯特里赫特大学，神经科学实习安排在课程的第五年。这是一项为期 20 周的实习，涵盖四个医学学科：眼科、耳鼻喉科、神经病学和精神病学。它允许学生遇到因慢性或无法治愈的疾病而患有一种或多种永久性限制的患者。学生们每周都会在内部会议上开会，讨论理论和经验。新的任务被列入其中三场会议的议程。每 2 周，就有一批新的学生开始实习。

一般说明
首先，学生们被要求研究准备材料，包括关于护理四个维度的文献和一个主题列表，其中包含学生在面试中可能会使用的问题。该学生单独或与同学一起采访了一名慢性病患者，重点关注护理的四个方面。接下来，学生被要求写一份叙述报告和对采访的简要反思，描述患者处理与四个维度中的每一个相关的状况或疾病的方式。每个学生在内部会议中讨论了他们与小组的采访。他们还对两位同学的反思报告提供了同行反馈。在实习结束时，学生们写了最后的反思。与患者的面谈可以在临床或家庭环境中进行。对于受访者，该学生询问了实习期间遇到的一位患者进行采访。该作业的设计基于三个教育原则：这是一项真实的作业，学生在其中提供同伴反馈并反思自己的经历。

真实的分配
每个学生都采访了他们在实习期间遇到的真实患者。鼓励学生以这样一种方式进行采访，即对护理的四个方面给予最佳关注。为了帮助他们，学生们收到了一系列示例问题，例如“您认为您的疾病对您的未来有什么影响？”
同行反馈
学生以评估同学的两个叙述和反思报告的形式提供同伴反馈，并收到两名同学自己的同伴反馈。在实习期间组织的每周内部会议中讨论了同行反馈。

反射
鼓励学生在反思报告中反思他们自己的采访以及他们在护理四个维度方面的个人价值观和信念。每周内部会议的议程包括在教师的监督下进行后续讨论和共同反思的必要时间。实习结束时，他们写了最后的反思报告。
参与者
共有 30 名学生完成了问卷并参加了焦点小组，其中 24 名学生还允许分析他们的反思报告。共有 50 名学生被邀请参加，其中 12 人拒绝参加，8 人被排除在外，因为他们显然来自不同的学士学位课程，其中包括类似（但现已取消）的作业。30 名参与的学生被分为 4 个焦点小组。他们的平均年龄为 23 岁（SD = 1.46），19 名学生为女性。此外，还采访了三位参与教师。

仪器
本研究使用并发三角测量混合方法（见图 2）通过其他方法产生的证据来验证每种方法产生的结果[ 20 ]。要求两组利益相关者参与评估：学生和教师。要求学生完成一份简短的问卷并参加焦点小组 (FG)，在该小组中对作业进行了广泛的评估。老师们接受了采访。此外，还检查了学生的反思报告，以分析讨论的主题。

学生评价表
学生在李克特五点量表上完成了一份包含 17 个项目的问卷调查（范围：1 = 完全不同意；5 = 完全同意）。该问卷由研究人员 JP 和 DV 开发。该问卷由研究人员 JP 和 DV 开发。这些项目基于本研究中使用的教育原则（真实学习、同伴反馈和反思）。在与研究团队讨论后，对一些项目进行了重新措辞。问卷中删除了有关最终反思的问题；学生无法回答这个问题，因为问卷是在他们的最终评估之前进行的。问卷分为四个部分：真实任务、四个维度、同伴反馈和反思。它还包括两个开放性问题：“你觉得这份工作最有价值的是什么？” 和“你认为这项任务最不有价值的地方是什么？”

学生焦点小组
在焦点小组中，学生们使用半结构化面试指南（参见附加文件1）讨论了作业和支持资源。问题涉及学生对作业的体验，例如“您在四个维度上与真实患者面谈的体验如何，哪些效果好，为什么，哪些效果差，为什么？”，“您在以下四个方面的体验如何？”集体反思/同伴支持？” 以及“作为同行反馈的提供者，您的体验如何？”

教师访谈
半结构化访谈（参见附加文件1）用于教师评估。问题涉及教师对作业的体验，例如“教师如何体验交流作业？” “学生们从这些作业中学到了什么吗？”

反思报告
研究人员检查了学生写的关于他们采访的反思报告。分析侧重于学生在报告中包含的主题，例如，学生在多大程度上解决了护理的四个方面。这些分析仅用于研究，而不用于评估学生。

课程流程
在第一次内部会议中，对作业进行了解释，并向学生介绍了这项研究。FG 会议是在上次内部会议之后直接举行的。在 FG 会议前一周，第一名研究人员 (JP) 发送的电子邮件要求学生参加。信息信函已添加到此电子邮件中。在研究之前，参与的学生给出了他们的书面同意。患者同意与学生进行访谈。学生在他们的报告中匿名了患者。此后，学生报告对研究人员进行了匿名处理。在 FG 会议开始时，要求学生在实际讨论开始之前完成问卷。每个 FG 由 6-8 名学生组成，最多会见 45 分钟。学生们还被问到是否允许研究人员检查他们的反思报告。他们的许可也是通过知情同意书获得的。教师通过个别访谈进行评估。他们收到一封包含信息信函的电子邮件邀请。面试时间不超过 45 分钟。

分析
对于问卷，使用 SPSS 21.0 获得描述性结果。 计算所有学生的每个项目的平均分数 ( N = 17)。对于定性部分，数据分析得到了 Atlast.ti 的支持。焦点小组会议、访谈和反思报告基于主题分析进行分析，同时考虑到 Brooks 及其同事的分步计划 [ 21]。研究人员 JP 和 DV 熟悉了这些数据。他们都参加了焦点小组会议并阅读了记录。数据的初步编码始于确定先验主题。这些主题基于研究问题（真实学习任务、四个维度、同伴反馈和反思）。研究人员 JP 和 DV 阅读并独立编码了两个焦点小组记录。他们讨论了他们的发现，将主题划分为有意义的集群并创建了初始编码模板。该初始模板随后被研究人员 JP 和 DV 独立应用于最后一个焦点小组记录和三个访谈记录。研究人员讨论并最终确定了模板并将其应用于完整的数据集。

反身性
这项作业是由一个多学科小组制定的，该小组包括教师、教育理论家、研究人员和医生。研究人员 JP 和 DV 对数据进行了编码和分析。JP是一名具有心理学和教育研究背景的博士生。DV是一位在教育研究方面有着丰富经验的教育理论家。由于这两位研究人员的背景，分析主要集中在学生的学习过程和设计原则上。两位研究人员共同设计了这项任务。研究人员 DD、MvdB 和 FW 贡献了想法并帮助形成了分析。DD 是一名教育科学家，拥有教学设计方面的专业知识。MvdB 是一名内科医生和医疗顾问，姑息治疗。FW 是一名研究员和前全科医生，在姑息治疗和医学教育方面都有专长。不同的观点增强了本文的力量。但不同的背景也可能影响了我们对教育原则和作业本身的看法。

关于作业真实性的项目的平均得分为 3.50 或更高，但关于四个维度对护理的影响的项目的平均得分为 3.27（SD = 0.77）。学生们表示他们在采访中讨论了四个维度。身体、心理和社会维度的得分均高于4.00；只有精神维度的平均得分较低，为 3.43（SD = 1.19）。
提供和接受同伴反馈的分数范围从 3.13 (SD = 0.68) 到 3.40 (SD = 0.71)。学生信任他们收到的同伴反馈，平均得分为 4.27 (SD = 0.69)。反思分数在 3.20 (SD = 0.81) 和 4.00 (SD = 0.70) 之间变化。作业的学习效果得分为 3.40（SD = 0.81）。
在开放式问题中，学生们表示，他们发现与患者相处的时间比他们作为（受训者）从业者有更多的时间最有价值。他们认为疾病对患者日常生活的影响最能提供信息。学生们认为他们对护理的四个方面有了更多的了解。他们认为反思很有价值，并且还讨论了小组中的同伴反馈。提供书面同行反馈被认为是最没有价值的，因为它很耗时并且没有提供任何新的见解。
与学生的焦点小组会议和与教师的访谈

真实任务
学生和老师都认为采访一个真正的病人是有益的。学生们发现从患者本人或在某些情况下从患者的伴侣那里听到患者的故事很有趣。一些学生明确表示他们发现或尝试了新的沟通策略。学生们相信他们设法使用他们收到的主题列表讨论了所有四个维度。精神层面被认为是最难质疑的。学生们认为，维度之间存在相当多的重叠，尤其是在社会维度方面。一些学生表示，他们不习惯谈论精神层面，或者患者真的不想谈论它。不过根据老师的说法，学生们讲了所有四个维度，但还不敢探索和寻找深度。老师们从学生报告患者应对疾病的方式中认识到这一点：几乎所有的患者都表现出积极的人生观；而有些人说他们的病情并没有让他们感到很不舒服。这导致教师得出结论，学生没有深入到足够的深度。另一方面，学生声称这是选择的结果。大多数人选择了性格开朗、随和的患者，因此也选择了对生活有积极态度的患者。而有些人说他们的病情并没有让他们感到很不舒服。这导致教师得出结论，学生没有深入到足够的深度。另一方面，学生声称这是选择的结果。大多数人选择了性格开朗、随和的患者，因此也选择了对生活有积极态度的患者。而有些人说他们的病情并没有让他们感到很不舒服。这导致教师得出结论，学生没有深入到足够的深度。另一方面，学生声称这是选择的结果。大多数人选择了性格开朗、随和的患者，因此也选择了对生活有积极态度的患者。

“这让你真的很好奇。如果你对面坐着一个人，那么，你对那个故事很感兴趣。如果模拟病人然后说了些什么，那么你就这样做，因为你必须这样做。” - 学生，焦点小组 1。
“我确实注意到有些学生发现很难就某些事情提出探究性问题，因为那时，因为他们认为，嗯，这太敏感了，但他们有时也有想法，是的，他们会呃……询问某些事情是不专业的。” - 老师 2。
“他们几乎总是说，比如：‘嗯，呃……那些病人，他们是多么坚强的人，他们如何处理那些……那些抱怨'。我认为这是许多人所做的。这让我很失望。那，这实际上向我表明，他们没有充分探索和寻求深度。” - 老师 1。
“当然，您确实会选择患者。你不去最......说最脾气暴躁的，你根本没有关系的人，你不会采访那个人。因为......所以你选择了一些你相信的人：哦，这是我可以问的问题。不是刚刚被诊断出来并且心情非常糟糕的人。” - 学生，焦点小组 4。

同行反馈
通过阅读彼此的反思报告，学生们看到了病情、对患者生活的影响以及他们应对方式的更多多样性。许多学生表示，阅读其他人的反思报告教会了他们更多关于面试技巧的知识。教师和学生都认为小组讨论/反思最有价值。学生们很高兴能够互相提问，无论是内容还是对方进行采访的方式。老师们表示，小组讨论让他们可以提出问题，鼓励学生进行更深入的反思。学生发现提供书面同伴反馈的义务不必要地耗时。
“是的，通过阅读它，您会非常了解慢性病的多样性。你也在小组里谈论它，但当你真的必须阅读一份你，比如说，必须反思的报告时，你会更加意识到这一点。” - 学生，焦点小组。
“其他人如何体验这次采访。他们在这样的面试中看到或经常面临其他瓶颈，而不是你可能遇到的瓶颈。谈论这件事很有趣。” - 学生，焦点小组 3。

反射
学生和老师都认为反思是这项作业的合乎逻辑且重要的部分。学生们认为面试后的反思是有道理的，只要不需要太频繁。小组反思被认为是最有价值的4。老师表示，学生主要反映了令人惊讶的场景，特别是疾病对患者生活的影响超出预期，以及患者在日常生活中应对疾病的方式。学生对四个维度对所提供护理的影响要少得多。只有少数学生将两者联系起来。
“这种[反思]迫使你再次浏览所有内容并对其进行分类，例如，直到最后一个细节我实际质疑了什么。” - 学生，焦点小组 2。
“关于意外的发现，让我这么说吧。事情他们......所以他们反思他们听到的事情，他们意识到他们不会在医生办公室听到。” - 老师 1。
“是的，我确实认为它确实让，至少在我的病人的情况下，更清楚地了解病人在治疗选择等方面的需求是什么。可以这么说，你通常一闪而过的东西。” – 学生，焦点小组 1。
'[反思]现在感觉更像是一种义务。比如：我们开始吧。我的回答是：我们又来了。就像我必须再次写作，你必须反思自己和你的……以及其他对话，然后是最后的反思……你只是为了反思而反思，这就是感觉。” - 学生，焦点小组 4。

书面反思
大多数报告都涉及所有四个护理维度，但通常讨论最广泛的是身体和社会维度，通常与疾病对患者生活的影响有关。对精神层面的探索最少，尽管许多学生意识到，对于许多患者来说，意义和目的与社会层面有关：能够与家人或朋友一起开展活动的重要性。此外，反思主要集中在患者病情对日常生活、应对和护理系统体验的影响上。只有少数人将四个维度、护理提供和他们自己作为（未来）医生的角色联系起来。报告显示大多数学生坚持主题列表，因为报告具有相同的结构。
“生活在疾病固有的不确定性中，对生活的影响与许多慢性病一样。我认为这是从这个案例中可以得出的最重要的一点；在医学界，我们倾向于迅速关注慢性病的身体限制和躯体方面，并且在如上所述的轻度病例中，迅速假设对患者生活的影响也必须是最小的。” - 学生 2C，引自报告。
“回顾这次采访，我可以得出结论，我现在进入咨询时间的方式非常不同，因为我确实可以对这些患者有意义，除其他外，还关注患者正在经历的情感体验。” - 学生 2 M，引自报告。
“我发现在家里见到一位我在医院看到的病人进行改变是一种非常棒的经历。你会立即意识到它创造了一种完全不同的氛围，而且感觉不像是医患关系。” - 学生 2D，从报告中引用。

讨论
这项作业教学生与患者谈论护理的四个方面。在焦点小组会议上，学生们表示他们发现任务的真实性，即采访一个真正的病人，很有启发性。问卷和反思报告证实了这一点。阅读彼此的报告并提供同行反馈被认为是有价值的，尤其是在涉及疾病的多样性、患者应对方式和访谈中使用的沟通技巧时。学生们认为反思很有用，尤其是在小组中，前提是不要太频繁。
看看作业的各个组成部分，有些方面很突出。首先，在焦点小组会议上，学生们表示他们对四个维度的采访方式总体上非常满意，尽管他们发现精神维度是最难讨论的。其他调查结果证实了这一点：精神维度在问卷中得分最低，是反思报告中讨论最少的维度。这与最近的研究一致，该研究表明，在咨询室中，精神层面的讨论最少，并且被认为是最困难的层面。专业人士和学生都将此归因于各种障碍，例如时间太少、不适和缺乏培训。然而，医学生强调精神需求的重要性,并且可以教授和获得讨论意义和目的的技能。在这项研究中，学生表示讨论精神层面的困难在于它主要是在心理和社会层面交织在一起。他们也不习惯谈论它。正如主题列表中所建议的，学生们确实询问了患者认为什么是重要的，以及他们认为什么是“美好的一天”。老师们认为，学生并不总是从表面上摸索，并提出一些肤浅的问题。学生们不这么看：他们认为他们采访的病人能够很好地应对他们的疾病，所以没有太多深入的了解。学生们确实很可能选择了（相对）积极的人生观和良好的应对机制的患者。然而，也可能是学生还没有完全准备好认识到他们应该何时以及如何深入研究，因此需要进一步培训。也许当他们事先了解更多精神维度时，他们将能够更深入地讨论精神维度，即关于这个维度的确切构成以及它与其他维度的关系。

其次，在接收和提供同行反馈方面，焦点小组的调查结果与问卷调查结果之间存在微小差异。在焦点小组中，学生们认为提供同伴反馈比接受反馈更有价值。然而，这并没有出现在问卷中。学生在开始焦点小组之前直接填写问卷。在焦点小组中对这个话题进行了更深入的讨论，这可能导致学生改变了他们的观点。因此，焦点小组结果反映的很可能是更具代表性的观点。这也与文献中的说法一致，即提供反馈比接受反馈会带来更大的改进。通过提供同伴反馈，学生在学习中扮演积极、反思的角色。此外，学生培养解决问题的技能并学习使用评估标准，他们用这些标准来改进自己的工作。

第三，学生们似乎发现反思是有益的，只要他们不必经常这样做。尽管反思是一种有用的工具，但过多的反思会在学生中造成阻力。此外，当学生习惯于遵循规定的思维步骤而不是参与真正的反思行为时，它可能无法实现其目标。
最后，令人惊讶的是，学生们非常关注疾病与患者日常生活之间的关系，而大多数学生对四个维度与护理之间的关系尚不清楚。这在焦点小组和调查问卷中都很突出。我们确实看到一小群学生在反思报告中建立了这种联系。他们讨论了这些维度如何影响患者的护理计划。为了保证向实践的转移，学生必须学会建立这种联系。作为未来的医疗专业人员，他们不仅要能够与患者讨论四个维度，还要能够将讨论的结果转化为护理计划。有几个因素可能会影响学生为什么没有建立这种联系。首先，学生们坚持主题列表，其中没有包括有关四个维度和护理的明确问题。其次，也可能是教师强调疾病对患者日常生活的影响，而很少关注疾病如何影响所提供的护理。

这项研究有一些优点和局限性。在实践中实施任务是一个强项：它表明可以在实习中整合对护理的四个维度的关注。然而，这也意味着它是在特定背景下进行检查的，并且结果受到基于问题的教育系统中该特定课程设计的影响。参与这项研究的学生已经熟悉讨论、同伴反馈和反思。这项任务在不同背景下的有效性仍有待研究。其次，我们使用了不同数据源的三角测量：结果基于学生、教师的经验和反思报告的检查. 然而，研究人员并没有观察到学生和患者自己之间的访谈。第三，学生采访的是慢性病患者而不是姑息患者。这样做的好处是，学生在这次实习中遇到了很多慢性病患者，不难找到愿意接受采访的患者。然而，这意味着大多数学生没有与姑息治疗患者交谈。第三，这项任务包括一项广泛的任务。慢性病和姑息治疗的适当教育要求将相关主题纳入课程并在相关时进行讨论。为了防止培训变得过于笼统，应制定学习计划. 例如，在此作业之前，学生可以更多地了解四个维度，尤其是精神维度。随后的作业可以专注于教学生在护理和四个维度之间建立更清晰的联系。未来的研究应侧重于学习活动的纵向整合和评估，重点是与患者就整个课程中护理的四个维度进行交流。

这项研究有助于了解将姑息治疗的注意力整合到本科课程中。由于格式的原因，考虑到教育原则和许多关键要素，这项任务可以在现有实习中实施，只需相对较少的额外时间和精力。首先是有足够的时间在小组中讨论作业。学生和老师都认为小组讨论非常有价值。还应该有一个明确的主题列表，其中包含可能要问患者的问题，特别是如果学生是第一次与患者谈论护理的四个方面。它提供了立足点并确保学生敢于讨论维度。