背景
服务学习 (SL) 是一种教育方法，旨在帮助医学生变得更有同情心和同情心。我们纵向调查了医学生的同理心水平以及临床前，经验与他们在临床实习中的同理心水平之间的关系。

方法
我们的队列包括在台湾一所医学院从事文职工作的五年级医学生，作为 7 年医学课程的一部分。调查是在 2015 年 9 月（T1）实习开始时进行的，以收集医学生在课程服务团队 (CBST) 和课外服务团队 (ECST) 中的临床前 SL 经验及其 SL 自我效能、人口统计数据特征和同理心。随后，每 3 个月进行 3 次后续调查，以确定学生在临床实习期间（T2-T4）的同理心水平。返回书面知情同意书并完成基线 (T1) 和两次或更多后续调查 (T2–T4) 的 70 名学生被纳入我们的分析，响应率为 34%。总共，分析了 1 年实习期间的 247 份回复。描述性统计，配对t检验和广义估计方程被采用。

结果
我们的研究表明，同理心水平在观点采择、富有同情心的护理和在临床工作中站在患者的立场上发生了变化。相对于 T1，他们的同理心在 T2-T4 的观点采择和同情护理方面下降，但在 T3 时站在患者的立场上增加。此外，我们的研究分别证实了医学生在 CBST 和 ECST 中的临床前 SL 经验对同情心和观点采纳方面的同理心的积极影响，但对站在患者的立场上没有。

结论
对医学生共情的子结构（例如观点采择、同情关怀和站在病人的立场上）进行单独调查可能是必要的，以探索医学生发展同理心的各种驱动力或障碍。此外，在医学院通过 CBST 和 ECST 获得的 SL 经验可能对医学生在临床实习中的同理心产生积极影响，应在医学院推广。

背景
在医学中，同理心被定义为从业者感知和理解患者情绪状态并清楚表达患者感受的能力。欧洲医学教育协会建议将同理心作为评估学业成绩和专业精神的关键标准。研究表明，同理心与良好的临床表现之间存在相关性，特别是在沟通能力、低倦怠率和改善的幸福感方面。此外，同理心与患者的高满意度有关, 医疗依从性高, 良好的治疗效果 和降低医疗费用, 医疗差错和医疗事故。由于同理心在医学培训中的关键作用，医学生的同理心培养一直是最近关注的话题。医学教育者努力提出提高医学生同理心的方法；例如，通过提高学生的沟通技巧，融入医学人文的观点，改革医学课程。新加坡的一项研究报告称，社区服务和社会化可能是影响医学生表现出同理心的关键因素。

服务学习 (SL) 是一种教学过程，它通过包含满足社区需求的课堂外活动来丰富传统课程作业。在医学培训早期实施 SL 作为一种基于社区的学习形式可能会提供一种形成性的体验，影响医学生在进入临床实习时的观点。SL 可以追溯到 1938 年，当时约翰杜威首次提出亲社会价值观的教育不应该发生在抽象的课堂或讲座中；相反，学生应该从现实世界的经验中学习。SL 通过面向过程的参与式方法将教育领域，例如知识、态度、技能、意图和关系结合起来。SL 通过与社区组织合作，在整体护理的背景下促进学生知识和态度的转变，以帮助学生成为更具社会责任感、以患者为导向的从业者。SL 也被认为是一种培养医学生服务承诺的方法，同时促进与他们所服务的社区的互动。SL 被认为可以改变学生对医学人文主义的看法，包括尊重和同情患者和同龄人的斗争和优势的学生的观点。例如，芝加哥洛约拉大学斯特里奇医学院提出了一个以临床和服务学习为基础的为期 5 年的全球健康实地考察奖学金计划，以促进亲社会价值观的发展，例如专业精神、倡导和社会正义。他们的医学生。涉及无家可归者工作的 SL 计划还通过提高医学生对生物心理社会问题的理解以及培养他们的同理心、同情心和社会意识，增强了医学生的专业和个人教育。

SL 的有效性通常通过评估学生在此类课程后立即进行的定性反思来评估。但是，在此类评估中，通用方法偏差可能会导致教师提出引导性问题；因此，教师可以隐含地或明确地对参与者的反应做出假设。很少有研究纵向探讨 SL 经验对医学生共情的影响。因此，我们定量和纵向研究了医学院的临床前 SL 经验与医学生在临床培训中的同理心之间的关系。使用了两种分析方法。首先，我们纵向调查了医学生在临床实习期间的同理心水平的变化。

方法
本研究对台湾一所医学院的一组医学生进行了一项基于网络的前瞻性调查。

研究参与者
我们的研究涉及一组五年级医学生参加临床实习，作为 2015 年 9 月开始在台湾一所医学院的 7 年医学课程的一部分。 2015 年 8 月末招募后，206 名医学生中有 140 名（ 68%) 同意参加研究的人返回了书面知情同意书。

医学生的临床前SL经验
在高等教育中，SL 可以使用各种形式培养，并且通常被归类为学术课程，无论是学分还是非学分。基于课程服务团队（CBST）是指一个团队，在社区服务活动参与包括在记学术课程，无论所要求的或选修，具有明确的学习目标。CBST 的学生在结构化的学习环境中以小组形式进行各种活动，这些活动包括在课程讲师的监督下进行准备、行动、反思和庆祝。根据教师的课程设计，CBST 会在一个或多个学期内开展多项社区服务，这些服务侧重于一个或多个主题。相比之下，课外服务团队 (ECST) 由志愿和跨学科社会中的学生组成，他们提供课程之外的社区服务，并且不提供学分。ECST 通常由高年级学生领导并由教职员工提供建议；这种格式在西方医学院也很常见。对于医学生，CBST 和 ECST 的服务主题包括照顾老年人、残疾人或住院患者；初中生辅导；健康教育和推广；或在城市、农村或海外地区提供免费临床服务。

在这项研究中，医学生的临床前 SL 经验是根据他们在医学院临床前阶段（7 年计划中的 1 至 4 年）的 CBST 和 ECST 成员资格以及他们在这些团队中的服务强度来衡量的。一个问卷项目记录了医学生是 CBST 还是 ECST 的成员。在服务强度方面，受访者报告了他们参与的服务主题数量，以及他们为 CBST 和 ECST 的每个服务主题计划和准备、行动、反思和庆祝所花费的平均小时数。在另一个问卷项目中，学生在医学院临床前阶段报告了他们感知的SL自我效能感，采用5分制，分数越高表明SL效能越大。

医学生在临床实习中的同理心
已经开发了几种工具来衡量同理心。本研究采用杰斐逊同理心量表，因为它不是为一般人群设计的，而是为患者护理情况设计的。医学生的同理心评分是使用杰斐逊医生同理心学生版 (JSPE-S) 量表测量的，该量表包括 20 个项目，采用李克特 7 点量表评分，范围从 1（非常不同意）到 7（非常同意）。JSPE-S 被翻译成繁体中文，并由来自台湾的英语语言专家和中文专家进行评估。首先使用主成分方法（Kaiser-Meyer-Olkin 统计量 = 0.919）进行探索性因素分析，因为感知到的文化差异导致响应可能存在差异（问卷最初是在西方国家开发的）。两个项目被省略，因为它们的因子载荷在使用 Kaiser 归一化的方差极大旋转进行探索性因子分析后低于 0.5（项目 1：医生对患者感受的理解以及患者家属的感受不影响药物或手术治疗） ；第 18 项：医生不应让自己受到患者与其家人之间强烈的个人联系的影响）。确定了三个共同因素，即观点采择（9 项）、同情关怀（7 项）和站在患者的立场（2 项），其 Cronbach α 值分别为 0.922、0.935 和 0.844。这三个因素是从 Hojat 等人那里采用的。观点采择是指学生对患者观点的感知，同情护理是指学生在住院期间对患者情感状态的理解，站在患者的角度是指学生理解患者经历的能力。值得注意的是，这些项目在本研究中的三个因素中的位置与日语中验证的项目分布相似和韩国医学生的研究以及美国整骨医学生的研究。

数据采集
调查是在2015年9月（T1）的文员开始时进行的，随后在2015年12月（T2）、2016年4月（T3）和2016年8月（T4）进行了3次后续调查。收集了以下数据：临床前 SL 经验，特别是——CBST 和 ECST 的成员和服务强度；人口统计特征，特别是性别和年龄；和基线移情水平（T1）。进行了后续调查以确定医学生在临床实习期间（T2-T4）的同理心水平。后续调查的完成是自愿的，完成基线（T1）和两次或更多后续调查（T2-T4）的人被纳入本研究。总共有 70 名医学生（回应率 34% = 100% × 70/206）和 247 份回应被纳入我们的分析。

统计分析
分析了医学生在其任职期间的人口学特征、临床前 SL 经验和纵向移情水平的描述性统计数据。配对牛逼，然后进行实验分析医学生的动态横跨三个维度同情水平方面观点采择能力，人文关怀，并在患者的鞋站在; 对进行了比较。
根据选定的预测因子，使用广义估计方程 (GEE) 分析医学生共情的重复测量。出于以下原因，使用 GEE 方法对选定自变量的因变量进行回归 [ 52 , 53 ]]。首先，对因变量采用重复测量分析。其次，为预测变量确定了几个缺失值。第三，稳健的标准估计可用于执行一致且准确的统计显着性检验。第四，准似然信息准则（QIC）的应用反映了所提出的模型在拟合数据方面的相对有效性。在这项研究中，每个因变量使用了三个 GEE；对医学生的移情因子得分进行了重复测量分析，这些得分包括观点采择、同情关怀和站在病人的立场上。，并且学生的人口统计学特征和临床前 SL 经验被用作预测因子。值得注意的是，偏度和峰度值分别大于 2 和 7 [ 54 ] 的变量被转换（例如学生的年龄和在 CBST 和 ECST 中服务的总小时数）。使用 SPSS 25.0 (IBM Corporation, Chicago, IL, USA) 进行统计分析。

结果
共有 70 名医学生（男性：36, 51%；女性：34, 49%）参与我们的研究，平均年龄为 23 岁，响应率为 34%。其中，54名学生（77%）担任CBST成员，平均参与六个服务主题，每个主题花费15小时。总共有 42 名学生 (60%) 担任 ECST 成员，平均参与五个服务主题，每个主题花费 31 小时。学生报告的平均 SL 自我效能感得分为 3.4 分（5 分制）。

讨论
在纵向跟踪 70 名医学生在他们任职 1 年（即四次迭代：T1-T4）期间的同理心水平后，我们的研究揭示了跨维度的同理心水平的各种变化，包括观点采择、同情护理和站在患者的立场上. 具体而言，相对于 T1，学生在 T2-T4 的观点采择和同情护理方面的同理心下降，但在 T3 时站在患者的立场上增加。此外，我们的研究证实了医学生在 CBST 和 ECST 中的临床前 SL 经验与同情护理和观点采择之间的正相关关系分别，但在临床实习期间，就移情水平而言，并非站在患者的立场上。

以前的研究采用横断面方法和 JSPE-S 来确定医学生在医学院期间的同理心水平，并且已经报告了不同的发现；例如，在医学院期间医科学生同情的变化方面，一些研究已经报道水平降低，几个报道增加水平，和其他人报告没有统计学上的显着差异。值得注意的是，这些研究中应用的横断面设计无法解释医学生的发展轨迹或允许重复测试。为了解决这些限制，Costa 等人。进行了纵向研究，以收集有关临床前医学生共情的数据；他们的结果显示，随着时间的推移，医学生的同理心没有下降。然而，我们认为，总的移情分数可能会妨碍在移情的许多维度上识别单个项目或独特的特征。因此，通过对医学生共情的子结构进行纵向追踪，我们的研究发现，同理心在观点采择和同情关怀的维度上有所下降。但穿着患者的鞋子站立时增加（表3，配对t检验，p  < 0.05）。之前的一项研究在美国一所医学院的医学生第三年开始（前测）和结束（后测）时使用了 JSPE，注意到第 2、10、11、12 项的同理心分数在统计上显着下降, 和 15，与观点采择和同情关怀的维度最相关；这些结果与目前的调查结果一致（表1和3）。我们满足于对同理心的子结构进行单独调查，例如医学生的观点采择、富有同情心的护理和站在病人的立场上，能够在未来调查与这些子结构有关的同理心发展的各种潜在驱动因素或障碍。

最重要的是，我们的研究证实了 CBST 在培养临床实习期间同情关怀方面的好处( p  < .01)。同情关怀项目表明受访者从整体的角度看待健康和疾病的程度；也就是说，医生不仅从生物医学的角度（作为一门科学）而且从社会心理的角度（作为一门艺术）来考虑医学[ 48 ]。CBST 通常由教师纳入各种教育领域，以影响学生的计划和准备、行为、反思和示范以及评估和庆祝 [ 32]。通过与教师和学术课程，社区合作伙伴讨论学习目标，学生可以提高他们的认识和更深入地了解社会问题，以确定社会需求，并获得强大的解决问题的能力[ 66，67，68 ]。因此，我们认为，CBSTs的明确的学习目标都与认知能力，以学术表现，公民参与，社会交往能力，并改善态度自我[反映69，70，71]。因此，帮助医学生从系统的角度看待患者服务并全面了解患者的担忧可能会使医学生受益，并帮助他们在临床培训期间进行富有同情心的护理。

此外，我们发现参与 ECST 有助于医学生在临床实习期间培养对观点采纳的同理心( p  < .05)。在确定患者的认知状态时，与观点采择子结构相关的项目强调了人际关系中的移情[ 48 ]。ECST 通常由高年级学生领导，并由学校教职员工提供建议 [ 46] 并且通常由来自多个学科的学生组成，他们合作解决社区问题。这种团队合作可以为学生提供机会与他们的合作伙伴、教师、社区或他们所服务的人建立关系，以加强学校和社区的联系并鼓励合作 [ 67 , 72 , 73 ]。此外，据报道跨专业服务和学习经验对医学生对其能力和其他学科培训的看法产生最大影响 [ 74 ]。此外，学生可以应用解决问题和学习周期，通过服务提供促进深度学习 [ 75]。因此，我们认为ECSTs可以提供从背景[的多样性机会改善与其他学科的学生同行和他们的社区合作伙伴的医学学生的社会意识和文化能力47 ]，从而提高他们的同情的观点采择对待病人在他们的临床实习之后。

虽然我们的研究显示，医学生同情来讲在患者站立鞋在临床见习，在T3增加（表3），我们无法验证的立场而言同情对医学生SL经验的潜在益处的患者鞋（表4）。圣地亚哥等人。[ 76] 比较了两所医学院的医学生的同理心，并认为可以通过在熟练导师的监督下更早、更深入地与患者接触来提高学生的同理心。我们认为，临床培训对于医学生学习如何管理现实生活至关重要，通过临床培训，鼓励医学生定期与真实患者互动，以提高他们的实践知识 [ 77 ]。通过学习了解患者的经历，医学生逐渐培养了在临床培训期间提供卓越医疗服务的能力。

这项研究有几个局限性。首先，由于样本量有限，医学生的 SL 体验的服务强度（即从事的服务主题数量和每个服务主题所花费的平均时间）在 CBST 和 ECST 的各种服务主题中汇总。因此，我们无法分析个人服务主题在 SL 体验中的有效性。其次，医学生的 SL 经历仅在其医学院临床前阶段的背景下进行分析，他们关于 SL 经历的自我报告信息可能受到回忆偏差的影响。第三，CBSTs 和 ECSTs 的成功实施需要仔细的规划、理性和期望的深思熟虑、社区关系的加强、78 ]。有效实施的时间、资源和努力不足可能会给学生和教育工作者带来记录保存、交通和日程安排的负担 [ 79]]。因此，我们无法确认我们研究中医学生报告的 CBST 和 ECST 值的质量，这可能会混淆 SL 体验的有效性。第四，仅包括来自一所医学院的医学生和具有潜在受访者偏见的小样本量（响应率 34%）可能会妨碍研究结果的普遍性。我们在研究招募阶段获得了大约 68% 的医学生队列的医学生的书面知情同意。然而，为了在参与者的自愿调查答复中了解医学生在临床培训中的共情水平的动态，以增强我们对纵向探索 SL 对共情的影响的研究贡献，我们可能会做出权衡，在我们的数据分析中包含小规模（响应率 34%）。此外，为了评估医学生的 SL 有效性如何随着时间的推移而持续，我们可能会呼吁采取行动定期收集或记录医学生的幸福感和软技能，例如同理心到他们的学习档案中，特别是在他们在临床社会化方面培训，即使是在实习或研究生医学培训之后。

结论
我们的研究定量和纵向探讨了医学生的临床前 SL 经验如何与他们在临床实习中的同理心相关。我们发现，医学生在临床实习中的同理心水平在观点采择、富有同情心的护理和站在患者的立场上表现出不同的模式（增加或减少）。此外，我们的研究表明，在医学院的 CBST 和 ECST 中的 SL 经验可能对医学生在临床实习中的同理心产生积极影响，应在医学院推广。